就労移行支援サービス
利用診断

下記質問事項と必要事項を記入の上、送信してください。
後日、郵送にて診断結果と資料を
お送りさせていただきます。

ジョブステーション大井町（東京・大井町駅より徒歩5分）に通える範囲の方が対象です

    　　

    現在、障がい者手帳はお持ちですか？
    自立支援医療（精神通院医療）
    保険者証はお持ちですか？
    心療内科、もしくは精神科に通院されていますか？
    診断がある方は診断名を教えてください。
    現在、お仕事はされていますか？
    現在のご年齢を教えてください。 歳
    いつまでに就職されたいですか？ 年月頃
    朝起きるのは辛いですか？
    体を動かすのは面倒ですか？
    働く際、人間関係に不安を感じますか？
    集中力があまり続かないですか？
    ご興味のあることを教えてください。
    ご不安なことやご質問、ご希望の職種などがあれば教えてください。
    （任意で自由記入）
    お名前必須

    例）日本　就太郎
    フリガナ必須

    例）ニッポン　シュウタロウ
    郵便番号必須

    例）140-0014
    住所必須

    例）東京都品川区大井4-1-2 ひろせビル4階
    メールアドレス必須

    例）syutaro@sample.net
    電話番号必須

    例）03-6429-7171

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    入力内容をよく確認の上、送信ください